München, September 1999

Überreicht von der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen e.V. (GRPG)

Widenmayerstraße 29

80538 München

Die Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen e. V. wurde 1994 als fachübergreifende wissenschaftliche Gesellschaft gegründet. Sie steht allen Berufsgruppen und Leistungsbereichen im Gesundheitswesen offen. Ziel der GRPG ist es, den interdisziplinären Austausch und die wissenschaftliche Auseinandersetzung auf den verschiedenen Gebieten des Gesundheits- und Sozialrechts zu fördern.

Anlaß für die Gründung der GRPG war die Tatsache, daß seit einigen Jahren auf allen Gebieten des Gesundheitsrechts in schneller Folge Gesetze eingeführt und geändert werden, jedoch ein durchdachtes Konzept nicht zu erkennen war, das die Interessen der Versicherten und Versicherer sowie die der Leistungserbringer ausgleicht.

Die rot-grüne Regierungskoalition hat mit der Vorlage des Entwurfes zur Strukturreform 2000 die Diskussion eröffnet, welche Strukturen geändert werden sollten, um eine optimale Versorgung bei volkswirtschaftlich vertretbaren Kosten zu sichern. Im Rahmen dieses Dialoges nimmt die GRPG grundsätzlich und im speziellen zum Kabinettsentwurf Stellung.

Das Gesetz will eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung durch den zielorientierten und effizienten Einsatz vorhandener Finanzmittel erreichen. Mit diesem Ziel stimmt die GRPG überein. Sie sieht es vor allen Dingen als umfassende Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung – im Sinne eines abgeleiteten Sozialstaatsauftrages und im Rahmen der Fürsorgepflicht des Staates für seine Bürger –, eine umfassende Versorgung auf qualitativ hohem Standard sicherzustellen. Dazu sollte durch den Gesetzgeber der Wettbewerb um Wirtschaftlichkeit und Qualität zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern im Vordergrund stehen. Der Entwurf dagegen behindert durch detaillierte Regulierungen die Beteiligten, ihre Phantasie und Intelligenz allein zur Versorgungsoptimierung einzusetzen.

Die GRPG will prüfen, wie weit die in Buch V des Sozialgesetzbuches (SGB V) verankerte Beitragssatzstabilität zukünftig beibehalten werden kann. Die sich ändernden Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens, die demographischen Veränderungen in der Gesellschaft, die High-Tech-Medizin, die geringe Halbwertszeit medizinischen Wissens und das Anspruchsverhalten der Bevölkerung sowie die immer stärker gefährdeten Finanzierungsgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung destabilisieren die standardgemäße Versorgung der Bevölkerung. Das starre Festhalten an "stabilen" Beitragssätzen muß zu einer Rationierung führen, durch die dem Patienten notwendige Leistungen vorenthalten werden. Demgegenüber sollte das Gesundheitswesen als eine Wachstumsbranche unter Berücksichtigung von Exportchancen gesehen werden, wobei an die Gutachten des Sachverständigenrates aus den Jahren 1997 und 1998 für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen angeknüpft werden kann. Bei dieser Betrachtungsweise müssen aber zusätzliche Finanzierungsquellen erschlossen und die Umgestaltung der paritätischen Finanzierung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer in Aussicht genommen werden, ohne das System zu subventionieren.

Die GRPG geht bei der nachfolgenden Darstellung von den politischen Vorgaben und allgemeinen Lösungsansätzen im Referenten- respektive im Kabinettsentwurf aus. Dabei werden Punkt 1 bis Punkt 10 des Entwurfs berücksichtigt, in denen die Notwendigkeit und Ziele eines – erneuten – Gesetzes zur Reform des Gesundheitswesens beschrieben sind. Unbestritten kann und muß die Effizienz im Versorgungssystem verbessert werden. Doch wird diese mögliche Effizienzsteigerung bei der komplexen Struktur unseres Gesundheitswesens nicht ausreichen, um die bestehenden Finanzierungsprobleme zu lösen.

Es ist seit langem ein politisches Ziel, die ambulante und stationäre Versorgung zu verzahnen. Die GRPG sieht es als positiven Ansatz, daß mit dem neuen Gesetz eine sektorenübergreifende Versorgung eingerichtet werden soll. Leider gehen die Vorschriften der §§ 140 a ff SGB V viel zu reglementierend ins Detail und stehen der Eigeninitiative durch die Beteiligten entgegen. Es ist auch in sich widersprüchlich, wenn einerseits das Krankenhaus im Falle einer Bedarfslücke zur ambulanten Behandlung ermächtigt wird, andererseits aber eine Kurzzeitbehandlung unter stationären Bedingungen durch Fachärzte ausgeschlossen bleibt. Auch die – alternative – Verpflichtung der Spitzenverbände der Krankenkassen, gemeinsam und einheitlich mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Rahmen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach § 75 SGB V Rahmenvereinbarungen zur integrierten Versorgung abzuschließen (§§ 140 ff SGB V), wird durch den Gesetzgeber zu Tode reguliert.

Ein weiterer Hemmschuh ist die erstarkte Position der kassenärztlichen Vereinigungen, die nach § 140 b Abs. 6 SGB V entsprechende Integrationsverträge verhindern können. Das in Abs. 3 der Vorschrift formulierte Beitrittsrecht ist unter Wettbewerbsbedingungen kontraproduktiv: Einerseits verhilft es zögerlichen Krankenkassen, erfolgreichen Projekten beizutreten, andererseits benachteiligt es innovative Krankenkassen. Schließlich ist auch die detaillierte zentrale Festlegung der finanziellen Ausgestaltung, wie in § 140 c SGB V vorgesehen, problematisch: Es fehlt auf Dauer die Möglichkeit einer fließenden Vergütungsvereinbarung zeitnah zum Leistungsübergang von stationär zu ambulant.

Für die Integrationsversorgung sollen lediglich Rahmenbedingungen geschaffen werden. Der Gesetzgeber sollte auf alle Vorschriften verzichten, die zu sehr ins Detail gehen und die den Beteiligten im Gesundheitswesen die Hände binden. Diese müssen sowohl hinsichtlich der Vertragsgestaltung als auch der Finanzierung handlungsfähig bleiben. Der Gesetzgeber sollte nur die notwendigen Eckpunkte formulieren, so daß Wettbewerb, Innovation, Ideenreichtum und Eigeninitiative unterstützt und ermöglicht werden.

Die GRPG unterstützt uneingeschränkt die in § 73 SGB V geforderte Verbesserung von Kooperation, Kommunikation und Dokumentation. Eine sinnvolle Zentralfunktion des Hausarztes ist jedoch unabdingbar an den weitergebildeten Allgemeinarzt gebunden. Ein so weitergebildeter Allgemeinarzt existiert zur Zeit in Deutschland jedoch nicht. Im übrigen ist nicht nachzuvollziehen, weshalb die Weiterbildung zum Allgemeinarzt durch die Krankenkassen gefördert werden soll. Eine solche Förderung kennen auch andere Berufszweige nicht. Außerdem zeigen Erfahrungen aus den USA, daß die Versorgung durch einen ausgebildeten Gatekeeper teuer ist. Schließlich wird der ansonsten von der Politik geforderte "mündige Bürger" – auch bei freiwilliger Entscheidung für ein Hausarztmodell - entmündigt. Die Gestaltung der Versichertenkarte macht zwar derzeit in Deutschland das Doctor-Hopping möglich; es ist jedoch fraglich, ob dem über ein Bonussystem, wie in § 65 a SGB V vorgeschlagen, gegengesteuert werden kann. Ergebnisse aus anderen Ländern mit nicht vergleichbarem Gesundheitswesen können nicht ohne weiteres übertragen werden. Es ist auch widersprüchlich, wenn einerseits in § 142 SGB V ein Globalbudget vorgesehen und andererseits in § 87 a Abs. 3 SGB V starr ein hausärztlicher und ein fachärztlicher Anteil am Honorar festgelegt wird.

Zur Verzahnung

Eine Verbesserung von Kooperation, Kommunikation und Dokumentation ist willkommen. Der Gesetzgeber sollte aber nur die Eckpunkte zur Honorierung festlegen, in deren Grenzen die Selbstverwaltung flexiblere vertragliche Lösungen abschließen kann.

Zur hausärztlichen Versorgung

Da es zweifelhaft ist, ob der Hausarzt schon heute eine sinnvolle Lotsenfunktion übernehmen kann, sollte der Gesetzgeber berücksichtigen, daß auch Fachärzte für die Betreuung bestimmter chronischer Erkrankungen die geeigneten Koordinatoren sein können. Des weiteren ist eine übermäßige Inanspruchnahme von Ärzten über moderne technologische Möglichkeiten steuerbar.

Entgegen der Behauptung in der Entwurfsbegründung hat sich die Individualprophylaxe als sehr effektiv erwiesen. Das Ziel, die Zahngesundheit durch Vermeidung von Karies zu verbessern, läßt sich nicht erreichen, wenn auf der einen Seite die Gruppenprophylaxe für besondere Risikogruppen (Schulen und Behinderteneinrichtungen) auch über das 12. Lebensjahr hinaus bis zum 16. Lebensjahr (§ 21 SGB V) erweitert wird und auf der anderen Seite der Anspruch auf individualprophylaktische Leistungen für die Versicherten nach dem 18. Lebensjahr (streichen des § 22 Abs. 4 SGB V) wegen angeblicher Ineffizienz beseitigt wird.

Luxusversorgungen, die den Rahmen des zahnmedizinisch Notwendigen verlassen, und implantologische Leistungen müssen außerhalb des Leistungskataloges bleiben.

Qualitätssicherung ist zu begrüßen. Es existieren bereits detaillierte Vorschläge zur Neugestaltung einer Qualitätssicherung und deren Umsetzung (z. B. J. Rotgangs, 1991). Derartige Kriterien müssen unter Einbeziehen der Zahnärzteschaft festgelegt werden, wobei der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen – sollte ihm diese Aufgabe übertragen werden – für die jeweiligen Fachgebiete entsprechend fachkundig besetzt werden muß.

Leitlinien für Diagnose und Therapie sowie Standards für die Dokumentation erscheinen überflüssig. Der Begriff "Gewährleistung" erscheint problematisch, da auch die Erfüllung aller Standards einen Behandlungs(langzeit)erfolg nicht garantieren kann. Auch arzthaftungsrechtlich schuldet der Zahnarzt lediglich das Bemühen unter Einhaltung der Standards, nicht aber den Erfolg.

Mängelgutachten sind seit langem Vertragsbestandteil auf Antrag einer gesetzlichen Krankenkasse bei entsprechenden Beschwerden eines Versicherten. Es muß sichergestellt sein, daß derartige Gutachten von unabhängigen und sachverständigen, einvernehmlich bestellten Gutachtern erstattet werden. Eine systematische Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in die Qualitätssicherung (Mängelgutachten, Beratung – § 276 SGB V) und Vergütungsverhandlungen (Pro-Kopf-Ausgaben für die Budgetregionen – § 84 SGB V) befürwortet die GRPG nicht.

Qualitätssicherungsmaßnahmen in der Zahnheilkunde müssen auch die zahnärztliche Chirurgie miteinschließen.

Um die präventive Effizienz zu steigern und so die Kosten der Zahnkaries nachhaltig zu verringern, muß die Individualprophylaxe im bisherigen Umfang unter sinnvoller Verzahnung mit der vorgesehenen erweiterten Gruppenprophylaxe beibehalten werden. Eine präventionsorientierte Modernisierung des Leistungskataloges muß auch eine Individualprophylaxe erwachsener Patienten bis zu einer noch festzulegenden Altersgrenze einschließen. Dazu gehört auch die Wiederaufnahme funktionsindizierter kieferorthopädischer Behandlungen von Erwachsenen wie das Katalogisierung primärpräventiver und sekundärpräventiver Leistungen – sie sind individualprophylaktisch.

Positivliste

Nach dem Gesetzentwurf sollen künftig die bereits vom Bundesamt für Arzneimittelsicherheit nach strenger Prüfung zugelassenen Arzneien erst erstattet werden, wenn sie durch Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit in eine Liste der verordnungsfähigen Arzneimittel aufgenommen sind. Damit werden Präparate nach den Kriterien der Evidence-based Medicine einer zweiten Prüfung unterzogen, während Arzneimitteln der "besonderen Therapierichtungen" die Erstattungsfähigkeit zuerkannt wird, sofern sie nur den Binnenkriterien der jeweiligen Therapierichtung nicht widersprechen, obwohl sie bezüglich ihrer Wirksamkeit ungeprüft bleiben. Einerseits ist es durch nichts zu rechtfertigen, Arzneimitteln die Verordnungsfähigkeit zuzubilligen, die den Wirksamkeitsnachweis schuldig geblieben sind. Andererseits ist höchst zweifelhaft, ob die Positivliste ein sinnvolles Instrument zur Kosteneinsparung ist. Erfahrungen

in anderen Ländern zeigen eher das Gegenteil. Nach bisherigem Recht besteht die Möglichkeit, Arzneimittel entweder über die Negativliste oder über die Arzneimittelrichtlinien von der Erstattung auszuschließen. Darüber hinaus ist eine Positivliste der jetzt vorgeschlagenen Art nur eine Erstattungshürde, die innovative Arzneimittel auch nach einer Zulassung den gesetzlich Krankenversicherten erst zeitverzögert bereitstellt und damit zunächst vorenthält. Zwar soll über die Aufnahme neuer Präparate innerhalb von drei Monaten nach Veröffentlichung ihrer Zulassung entschieden werden; wegen des langen Zeitraums zwischen Zulassung und Veröffentlichung aber kann de facto ein Kassenpatient erst neun bis elf Monate später als ein Privatpatient mit dem neuen Medikament behandelt werden. Diese Verzögerung mindert für die pharmazeutische Industrie den Anreiz zur klinischen Forschung in Deutschland; denn hinter klinischen Forschungen steht die Erwartung möglichst schneller Einführung des Produktes in den Markt.

Basierend auf den bestehenden Instrumenten wie Negativliste und Arzneimittelrichtlinien sollte die Verantwortung für eine individuell adäquate Therapie bei dem Vertragsarzt bleiben.

Falls eine zusätzliche Einschränkung gewollt ist, sollte das Instrument der indikationsorientierten Dreiteilung bevorzugt werden, die sich an der Schwere der zugrunde liegenden Erkrankungen orientiert. Dadurch wird die Verordnung einer effektiven Medikation eher gefördert als durch die vorgeschlagene Mischung von Indikationskriterien und Qualitätskriterien. Zum andern ist essentiell, daß einige Beispiele belegen, daß Aspekte der Arzneimittelsicherheit bei reimportierten Arzneimitteln nicht unterschätzt werden dürfen (z.B. veraltete Fachinformationen).

Die Wiedereinführung der gesetzlichen Verpflichtung zur Abgabe Parallel-/Re-Importarzneimitteln läßt die unterschiedliche Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft und damit der nationalen Systeme sozialer Sicherung in den einzelnen Ländern unberücksichtigt. Sie führt gerade im Arzneimittelbereich zu einer sehr unterschiedlichen Reglementierung der Märkte. Deshalb ist es nicht akzeptabel und volkswirtschaftlich kontraproduktiv, daß über Parallelimporte ausländische Preisreglementierungen nach Deutschland eingeführt werden. Die Hersteller fragen sich, wie sie in Deutschland unter hiesigen Kostenbedingungen arbeiten sollen, wenn sie – indirekt über Parallelimporte – auch hier mit ausländischen Preisreglementierungen konfrontiert werden, zumal es ihnen nicht möglich ist, Re-Importe oder Parallelimporte durch Lieferbeschränkungen in einzelne Länder zu verhindern. Das Wiedereinführen der gesetzlichen Importförderung ist ein negatives standortpolitisches Signal für eine High-Tech-Branche, die sich wieder vermehrt dem Standort Deutschland zuzuwenden scheint. Dadurch werden zukunftsträchtige Arbeitsplätze in der forschenden pharmazeutischen Industrie bedroht.

Parallel- und Re-Importhandel dürfen nicht wettbewerbsverzerrend gefördert werden. Die freie Wahl durch Arzt, Apotheker und Patient ist das beste Marktregulativ.

Entgegen der politischen Absichtserklärung vor Verabschiedung des Solidaritätsstärkungsgesetzes (GKV-SolG), sektorale Budgets abzuschaffen, wird dieses Instrument jetzt sogar verschärft. Ohne inhaltliche Verbindungen zum Globalbudget werden regionale Arzneimittelbudgets fortgeschrieben, deren Anpassung ganz eigenen Regeln folgt. Insbesondere ist nicht zu erkennen, daß bei ihrer jährlichen Anpassung Innovationen, die geographische Entwicklung sowie der medizinische Fortschritt berücksichtigt werden. Ungeachtet etwa nach diesen Kriterien überdurchschnittlich steigender erforderlicher Ausgaben bliebe der Zuwachs auf den Anstieg des Globalbudgets begrenzt, sofern nicht andere Leistungsbereiche zurückstehen müßten. Umgekehrt bleiben Arzneimittelbudgets an ihre sektorale Zuwachsrate gekettet, selbst wenn die Grundlohnzuwächse erheblich höher lägen.

Aus dem Kriterienkatalog für eine Anpassung des Arzneimittelbudgets wird isoliert der Faktor "Wirtschaftlichkeitsreserven" herausgegriffen und verschärft. Als Indiz dafür soll gelten, wenn die Pro-Kopf-Ausgaben in einem Bundesland höher liegen als im Durchschnitt der drei KV-Bezirke mit den niedrigsten Kosten. In dem Begriff "Referenzwert" hat man eine Übersetzung für das im Gesetzgebungsverfahren lange verwendete "Benchmarking" gefunden. Dieses bedeutet soviel wie Maßnehmen am besseren und nicht nur Maßnehmen am billigsten. Das impliziert zwar Kostenbewußtsein, gleichwertig auch die Berücksichtigung von Ergebnisfaktoren und Qualitätsgesichtspunkten.

Wollte man überhaupt die KV-Bezirke untereinander vergleichen, müßten neben der vorgesehenen Standardisierung nach Alter und Geschlecht weitere versorgungsrelevante Kriterien einbezogen werden: Mobilität, Unterschiede in der Versorgungsstruktur und Versorgungstiefe (zum Beispiel Bettendichte, Pflegeinstitutionen, Hausarztanteil), Stadt- und Landunterschiede, sozioökonomische Faktoren (z. B. Arbeitslosenquote, Anteil der von Zuzahlungen Befreiten). In der Praxis dürfte die notwendige Berücksichtigung dieser und weiterer Faktoren nicht durchführbar sein, so daß der Versuch eines Benchmarking letztlich leerlaufen wird. Die Gefahr besteht allerdings, daß diese Faktoren von den Anwendern des Gesetzes genau so ignoriert werden wie vom Gesetzgeber selbst mit der Folge, daß vermeintliche, tatsächlich nicht vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven der Mehrheit der KV-Bereiche aufoktroyiert werden. Wenn sich die Verordner tatsächlich daran halten sollten, würden Patienten in Regionen hoher Morbidität unterversorgt werden. Den Referenzwert nämlich könnten nur ein oder zwei KV-Bereiche einhalten, alle anderen würden auf das niedrigste Niveau herunterreguliert. Bei einem kostenorientierten Benchmarking wird der therapeutische Fortschritt in Form von innovativen Arzneimitteln den Patienten nur verzögert und sehr selektiv erreichen.

Benchmarking eignet sich in der vorgesehen Form nicht, da es sich nur an der kostengünstigsten Behandlung orientiert. Der Umfang notwendiger Gesundheitsleistungen wird nicht berücksichtigt. Falls man trotzdem mit Benchmarking arbeiten will, müßten zusätzliche Kriterien berücksichtigt werden: Morbidität, Unterschiede in der Versorgungsstruktur und Versorgungstiefe, Stadt- und Landunterschiede, sozioökonomische Faktoren. Um statistische Ausreißer nach oben und unten zu eliminieren, eignet sich der Medianansatz als ein in der Statistik übliches Verfahren, um einen geeigneten Durchschnitt zu ermitteln.

Wie bei den Arzneimitteln geht es bei den Heilmitteln nicht nur um die grundsätzliche Einführung von Budgets als ausgabenbegrenzende Limits, sondern auch um die Art der zukünftigen Berechnung dieses Budgets in den einzelnen Bundesländern. Wie schon bei den Arzneien werden bei den Heilmitteln dieselben verordnungsrelevanten Kriterien außer Acht gelassen, mit den bereits oben dargestellten Folgen. Zusätzlich übersieht der Gesetzgeber, daß es sich bei der Heilmittelversorgung im Kern ausschließlich um Dienstleistungen handelt, die von regional gebundenen Leistungserbringern abgegeben werden. Auch nimmt ein Benchmarking bei der Budgetberechnung – wie vom Gesetzgeber beabsichtigt – nicht auf die regional sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen für die Abgabe der Leistungen Bezug. Schließlich ist in dem Entwurf das unterschiedliche Preis- und Leistungsgefüge in den alten und neuen Bundesländern unberücksichtigt gelassen.

Die Berechnungsweise der Budgetgrößen und damit auch der Richtgrößen eignet sich nicht für eine Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven im Heilmittelbereich, sondern wird im Extremfall zu einer Ausdünnung der Versorgungsstrukturen in jenen Regionen führen, in denen die Leistungen nicht mehr in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden können.

Mit der Einführung neuer Richtlinien als eine Mischung aus "Positivliste und Verordnungsguidelines für Heilmittel" wird für den anweisenden Arzt eine Rationalisierung seiner Verordnungsweise möglich sein. Die Ausschöpfung vorhandener Ressourcen wird zu einer besseren Ausgabensteuerung führen. Zusätzliche Qualitätsstandards können den Zielvorstellungen des Gesetzgebers im Heilmittelbereich entsprechen. Richtgrößen und Benchmarking als weitere Steuerungselemente unter dem Dach des Globalbudgets

führen aber bei gleichzeitigem Einführen der neuen Verordnungsrichtlinien, die indikationsabhängig Mengenvorgaben für die Heilmittelverordnungen bringen, zu einem zusätzlich ausgabebegrenzenden und widersprüchlichen Effekt: Es ist eine Übersteuerung zu erwarten, denn die Verordnungsmöglichkeiten der Ärzte werden sich binnen kurzem auf "Null" reduzieren. Außerdem ist mittelfristig – wenn nicht sogar kurzfristig – eine Rückentwicklung des Versorgungsangebotes zu erwarten, wobei daran zu erinnern ist, daß für die Bereiche Logopädie und Ergotherapie immer noch weitreichende Versorgungslücken in der ambulanten Versorgung zu beklagen sind.

Statt Richtgrößen und Benchmarking für Heilmittel: Einführung der bereits erarbeiteten Heilmittelrichtlinien mit dem Indikationskatalog, den Rahmenrichtlinien für die Qualitätssicherung und Verordnungssteuerung durch einen Dokumentations- und Informationsaustausch im therapeutischen Team.

Einen landesweiten Gesamtbetrag als Obergrenze für die von den Krankenhäusern im Land erbrachten Krankenhausleistungen einzuführen, ist für die Umsetzung des vorgesehenen Globalbudgets notwendig, das ohne Einbindung des Krankenhaussektors nicht denkbar ist. Die Steigerungsraten des Landeskrankenhausbudgets sind wie das Globalbudget frei auszuhandeln, ohne daß die Vertragspartner an die Entwicklung beitragspflichtiger Einnahmen gebunden wären (vgl. unten zu 10). Die Einhaltung des landesweiten Gesamtbetrages im Rahmen der Budgetvereinbarungen für alle Krankenhäuser sicherzustellen, verkompliziert naturgemäß die Umsetzung. Es besteht die Gefahr, daß auf die Schiedsstellen eine kaum zu koordinierende Aufgabe zukommt, wenn sich die Vertragsparteien nicht verständigen.

Die Krankenhausinvestitionen über Krankenhauspreise zu finanzieren ist der richtige Weg. Dies ermöglicht einem qualifizierten Krankenhausmanagement, die Investitionen eigenverantwortlich zu steuern. Auch im Blick auf den europäischen Wettbewerb ist dieser Schritt zu begrüßen. Allerdings wird ein Vorlauf von acht Jahren unausweichlich sein, um das bisherige duale Finanzierungssystem (Krankenkassen/Länder) umzustellen auf eine monistische Finanzierung allein durch die Krankenversicherung als Kostenträger. Außerdem bleibt für die gesetzliche Krankenversicherung auf Dauer eine Finanzierungslücke von zirka sieben Milliarden DM jährlich. Der Fehlbetrag kann durch Wegfall sämtlicher versicherungsfremder Leistungen des SGB V kompensiert werden.

Auch ist zu begrüßen, daß die Kostenträger in die Investitionsplanung der Länder einbezogen werden. Allerdings ist die Schiedsstellenregelung nicht ausgewogen, da das Land an die Entscheidungen der Schiedsstelle nicht gebunden ist. Konsequent ist auch, daß sich die Kostenträger von den Versorgungsverträgen lösen können.

Die Kostenträger sollten nicht an eine einheitliche und gesamte Kündigung gebunden sein, vielmehr müßte jeder Verband einzelne Versorgungsverträge unter Berücksichtigung seiner Versorgungssituation kündigen können. Die Konfliktlösung bei Abschluß oder Kündigung eines Versorgungsvertrages über den vollen Sozialgerichtsweg ist untauglich, da erfahrungsgemäß fünf bis acht Jahre in einem dreistufigen Verfahren erforderlich sind. Ein einstufiges Verfahren vor den Landessozialgerichten wäre sinnvoll.

Das vorgesehene umfassende pauschalierte Entgeltssystem begrüßt die GRPG. Die Ausnahmen jedoch, zum Beispiel für den ländlichen Bereich, sind unter Qualitätsaspekten zu prüfen.

Es entspricht der Interessenlage der Patienten, daß sie bei schweren Krankheitsbildern auch ambulant im Krankenhaus behandelt werden können. Umgekehrt sollte es aber auch niedergelassenen Ärzten möglich sein, Patienten in Praxiskliniken begrenzt stationär zu behandeln (vgl. oben zu 1).

Das für die Krankenhäuser vorgesehene interne Qualitätsmanagement hält die GRPG für ebenso sinnvoll wie die Einrichtung eines Ausschusses zur Beurteilung von neuen Untersuchungsmethoden und Behandlungsmethoden.

Mit dem Beitragsentlastungsgesetz vom 01.11.1996 war § 20 SGB V (Krankheitsverhütung) äußerst restriktiv gefaßt, um Auswüchse zu beschneiden, die mehr der Freizeitgestaltung und Werbung für die Krankenkassen dienten als der Gesundheitsvorsorge. Dies hat die primäre Prävention geschwächt, die ohnehin mit nur geringen Mitteln ausgestattet war. Sie auf der Grundlage qualitätsgesicherter Maßnahmen zu stärken, ist das Gebot der Stunde. Offen bleibt jedoch, ob der hierfür im Entwurf vorgesehene – bescheidene – Ausgabenspielraum für wirksame Programme ausreicht. Es kann nur deklamatorischen Charakter haben, wenn die Selbsthilfe mit nur maximal 1,00 DM je Versicherten und Kalenderjahr gefördert wird.

Die GRPG stimmt dem vorgesehenen Absenken der Zuzahlungen für stationäre Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsleistungen auf das Niveau der Krankenhausbehandlung und vor allem der indikationsspezifischen Flexibilisierung der Maßnahmendauer zu. Gleiches gilt für die Betonung der Qualitätssicherung, die sich allerdings im Bereich von Prävention und Rehabilitation mit methodischen Problemen konfrontiert sieht. Die entscheidende Schwachstelle bleibt in diesem Kontext die in theoretischer wie praktischer – gesetzestechnischer – Hinsicht mißglückte Abgrenzung von Vorsorge, akuter Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation. Indem § 40 SGB V nicht mehr auf § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V verweist, gehört es nicht mehr zu den Aufgaben der Rehabilitation, die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten. Damit verliert sie ihren Charakter als tertiäre Prävention. Ihre Einengung auf die Teilziele einer Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit schließt damit rehabilitative Maßnahmen bei Krankheiten aus, bei denen – wie etwa beim Myokardinfarkt – keine unmittelbare Gefahr einer nachfolgenden Behinderung droht. Hier aber liegt ein Schwerpunkt der stationären Rehabilitationseinrichtungen. Wird der Entwurf unverändert in das Gesetz übernommen, wird er bei der medizinischen Rehabilitation das Gegenteil von dem bewirken, was gewollt ist. Unklar bleibt im Rahmen der ambulanten Rehabilitation das neue Konstrukt einer "komplexen Rehabilitation" und hier insbesondere seine Abgrenzung zur "einfachen" ambulanten Rehabilitation. Die Herausnahme der ambulanten komplexen Rehabilitation aus der vertragsärztlichen Versorgung steht in offenem Widerspruch zu § 73 Abs. 2 Nr. 5 und Nr. 7 SGB V, der rehabilitative Maßnahmen weiterhin vorsieht. Es bleibt offen, unter welchen Modalitäten die Vertragsärzte rehabilitative Maßnahmen ambulant nach § 73 Abs. 1 Nr. 4 SGB V einleiten oder durchführen. Unbeschadet der insgesamt interaktiven Bestrebungen des Gesetzentwurfes fehlen Bestimmungen zur Verzahnung von Rehabilitation mit ambulanter und stationärer Akutbehandlung.

Überarbeiten des Entwurfes mit der Zielsetzung einer in sich schlüssigen Abgrenzung von Vorsorge, akuter Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation unter Einbeziehung als Rehabilitationsziel, auch die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Überarbeiten des Entwurfes mit dem Ziel einer Abgrenzung der komplexen Rehabilitation von der einfachen ambulanten Rehabilitation unter Einbindung der Vertragsärzte.

Der Entwurf will durch ein "umfassendes" Qualitätssicherungsprogramm die Qualität der medizinischen Versorgung erhöhen. Ziel ist eine Rationalisierung insbesondere durch eine bessere Bewertung von Kosten und Wirtschaftlichkeit medizinischer Technologie. Dabei soll der Medizinische Dienst aufgewertet werden; das wiederum fügt sich in die allgemeine Aufwertung der Kassenkompetenz ein. Die Qualitätsförderung im Gesundheitswesen steht vor dem Problem, mit begrenzten finanziellen Mitteln die Leistungen maximal zu optimieren. Dieses Problem löst in der marktwirtschaftlichen Ordnung der Markt selbst, etwa durch Preis, Image, Markenname und andere Qualitätsindikatoren. Hier wird die Qualität dezentral gesichert. Anders im deutschen Gesundheitswesen: Hier wird das System durch zunehmende Intensität staatlicher Eingriffe gelenkt. Maßgebliche Ursache für die zahlreichen Interventionen sind die steigenden Ausgaben, die – weil sie letztlich von der Wirtschaft des Landes getragen werden – zu einem volkswirtschaftlichen Problem geworden sind. Eine externe Qualitätssicherung ist notwendig, weil einerseits das Gesundheitswesen nicht durch eine freie Preisbildung gesteuert wird, andererseits mit knappen Mitteln eine hochwertige Versorgung aufrecht erhalten werden soll.

Das Ziel einer medizinischen Versorgung hängt maßgeblich davon ab, was unter "Krankheit" verstanden wird. Die Behandlung kann beispielsweise darauf gerichtet sein, den gesundheitlichen Zustand vor der "Erkrankung" wiederherzustellen oder ein Zustand zu realisieren, der vom Patienten als wohlbefindlich eingestuft wird. Die Qualität der medizinischen Versorgung drückt sich darin aus, in welchem Umfang Zielvorstellungen über die Realisation von "Gesundheit" erreicht werden. Dies jedoch entzieht sich weitgehend einer Objektivierung. Kriterien nämlich wie Konstitution, Schmerzempfinden, Krankheitsstruktur, wie Wahrnehmung von Krankheit überhaupt, können sich individuell sehr stark unterscheiden. Auch läßt sich das Behandlungsergebnis nach gültigen, zuverlässigen und auch sensitiven Kriterien sehr schlecht ermitteln. Schließlich ist eine kausale Interpretation von Behandlungsstruktur über den Behandlungsprozeß zum Behandlungsergebnis nicht zwingend. Die Beurteilung der Leistungsqualität ist vielmehr das Resultat subjektiver Wahrnehmungen und Empfindungen des einzelnen Leistungsempfängers. Eine zentrale Festlegung von Qualitätsstandards gerät damit zwangsläufig in Konflikt. Die Vorgabe eines einheitlichen Qualitätsniveaus wirkt sich wie ein künstliches Homogenisieren des Angebots aus. Die Vorstellung des mündigen Patienten steht im deutlichen Widerspruch zu der Forderung, Qualität anhand eines Expertengremiums definieren zu lassen. Folglich können weder der Medizinische Dienst der Krankenkassen noch andere im Bereich der stationären Behandlung noch zu definierende Gremien die Leistungsqualität nach vollständig objektiven Kriterien beurteilen. Deshalb ist einer Vielfalt von Qualitätsangeboten der Vorzug zu geben, unter denen der Patient mit Unterstützung des Arztes unter Einbeziehen der Krankenkasse wählen kann. Dies aber läßt sich nur im Wettbewerb der Kassen und der Leistungserbringer untereinander erreichen.

Ein Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder kann nur geraten, wenn diese unter verschiedenen Angeboten wählen können. Dies aber setzt voraus, die kooperativen Verhandlungsstrukturen zu lösen. Insofern ist der Entwurf zu begrüßen, als er über Modellvorhaben die Möglichkeit fördert, unterschiedliche Versicherungsangebote auswählen zu können. Wenn die Qualität – wie teilweise vorgesehen – zum Vertragsgegenstand werden kann, ist damit unterschiedlichen Vorstellungen von Qualität Rechnung getragen. In einem wettbewerblichen Umfeld werden sich die Krankenkassen bemühen, die Verträge mit denjenigen Leistungsanbietern abzuschließen, die einen entsprechenden Anklang beim Patienten finden können. Die Attraktivität eines Leistungserbringers hängt jedoch unter Umständen nicht mehr nur von seiner Behandlungsqualität ab, sondern vom Verhältnis zwischen Qualität und Preis. So können sich durchaus auch Anbieter halten, die im Blickfeld der Patienten eine niedrige Qualität anbieten, wenn sie diesen Nachteil durch einen möglichen Preisvorteil wieder ausgleichen können. Das Ergebnis wäre eine Heterogenisierung der Qualität. Voraussetzung eines derartigen Qualitätswettbewerbs ist aber, daß sich Qualitätskicherungssysteme dezentral entfalten können.

Es darf auf zentraler Ebene weder die Qualität der medizinischen Leistung noch die Ausgestaltung der Qualitätssicherungsmaßnahmen vorgeschrieben werden. Ein wettbewerbliches Verhalten der Leistungserbringer setzt jedoch voraus, daß die Patienten ihre Wahlfreiheit nutzen und die Leistungserbringer durch Qualitätsmaßnahmen die Entscheidung der Umworbenen für sich zu beeinflussen versuchen. Daraus wiederum folgt, daß standesrechtliche Restriktionen wie das Werbeverbot für Ärzte aufzuheben sind. Damit Patienten Leistungen auch nach Qualität beurteilen können, müssen medizinische Leistungen zudem transparent sein. Das hat zur Folge, daß sich die verschiedenen Anbieter hinsichtlich ihres Leistungsergebnisses – dem Outcome – dem Vergleichen stellen müssen. Dies wiederum wird zur Folge haben, daß für den Anbieter harte Outcome-Kriterien wichtiger werden, die sich beispielsweise nach Evidenc-based Medicine richten.

Prinzipiell ist der Ansatz zu begrüßen, Patientenrechte und Patientenschutz auszubauen. Jedenfalls wurde noch in keinem Reformwerk des öffentlichen Gesundheitswesen soviel von Patientenrechten gesprochen, wie im vorliegenden Entwurf. Bei den geplanten Maßnahmen ist allerdings kritisch zu fragen, ob von den Krankenkassen finanzierte oder unterstützte Beratungsstellen unabhängig von diesen agieren können. Zum Thema "Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern" wird aus der Kannbestimmung zwar eine Sollbestimmung gemacht. Damit bindet das Gesetz die Krankenkasse enger, läßt es aber bei einer Ermessensentscheidung.

Zwar wird der Medizinische Dienst (nicht nur, aber auch) aus Patientensicht aufgewertet. Bislang war es seine vornehmliche Aufgabe, die Ausgaben der Krankenkassen so gering wie möglich zu halten. Es ist fraglich, ob sich der Medizinische Dienst von dieser Zielvorgabe wird freimachen können. Jedenfalls besteht aus Sicht des Patienten die Gefahr, daß die Versorgungsqualität vernachlässigt wird. Schließlich ist die Qualität des Medizinischen Dienstes seinerseits als umfassendes Kontroll- und Steuerungsorgan bisher noch nicht belegt.

Die positiven Ansätze zu Patientenrechten und Patientenschutz finden sich bei kritischer Betrachtung des Gesetzestextes dort nur als vage Andeutungen. Das Reformvorhaben insgesamt verstärkt vielmehr den Status des Patienten als Objekt paternalistischer Fürsorge, dem keinerlei Mitwirkungsrechte zugestanden werden.

Es wird vorgeschlagen, die Grundrechte des Patienten in einer Patientencarta zu formulieren. Jedenfalls sollte die Einschränkung der medizinischen Leistung nicht durch eine Betonung der Rechte des Patienten abgefedert werden. Konsequent wäre, die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern den Krankenkassen als Pflichtleistung aufzuerlegen. Noch immer sind die Patienten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen im Falle fehlerhafter Behandlung strukturell unterlegen. Die Patienten und Versicherten, für die das Gesundheitssystem geschaffen wurde und die es finanzieren, müssen aber von allen am System beteiligten Anbietern, inklusive der Krankenkassen, als Kunden betrachtet und umworben werden. Ein weiter zu forcierender Wettbewerb aller Anbieter um den Kunden würde eine Verstärkung der Kundenrechte (= Versicherten- und Patientenrechte) zur Folge haben und mit dem Verkaufsargument niedriger Beitragssätze zwangsläufig auch die Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen verbessern.

Budgets können bei sinnvoller Ausgabe- und Einnahmeplanung in der gesetzlichen Krankenversicherung eine wirtschaftliche und qualitätsorientierte Gesundheitsversorgung sichern. Allerdings müssen sie so ausgestattet sein, daß sie den medizinischen Fortschritt nicht behindern. Ein Globalbudget ist sinnvoll, um die unterschiedliche medizinische Entwicklung in den verschiedenen Versorgungsbereichen auszugleichen. Globalbudget und sektorale Budgets müssen jedoch durch die jeweiligen Vertragspartner unter Beachtung der Aufgaben eines sozialen Sicherungssystems frei ausgehandelt werden. Erfahrungsgemäß übernehmen die Vertragspartner nur für ein vereinbartes Budget die Umsetzungsverantwortung.

Es ist ungeeignet, das Globalbudget an die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen zu binden. Sie können durch außersystematische Faktoren, zum Beispiel Rentenreform und Arbeitslosenversicherung, so stark beeinflußt werden, daß wegen des zu gering ausgestatteten Budgets letztlich die Qualität der medizinischen Versorgung leidet. Die Einführung des Globalbudgets löst zudem das Problem nicht, daß es in einem auf zweiseitigen Verträgen ausgerichteten System keine Verhandlungsebene für alle ausgabewirksamen Versorgungsbereiche gibt. Dies wird dazu führen, daß Entscheidungen in einem Bereich insbesondere dann in anderen Bereichen nicht akzeptiert werden, wenn eine finanzielle Belastung dorthin verlagert wird.

Schließlich ist die Installation eines Budgethalters überflüssig. Krankenkassen, Landesverbände und Bundesverbände sind jeweils für das Einhalten von Preisen, Mengen und Qualität selbst verantwortlich. Diese Verantwortlichkeit darf nicht nur bei einem Beteiligten - nämlich der einzelnen Krankenkasse - angebunden werden.

Budgets sind als Vereinbarungsbudgets zwischen Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen auszugestalten. Bei sektoralen Budgets ist eine Durchlässigkeit zwischen Sektoren und Zeiträumen einzuführen, die es den gesetzlichen Krankenkassen gestattet, innerhalb des Planungszeitraumes in einem Sektor eingesparte Mittel einem anderen notleidenden Sektor zukommen zu lassen oder auf den nächsten Planungszeitraum zu übertragen.