Bericht Pressesprecher

Pressespiegel

Jürgen Stoschek

Zur fünfzehnten Mitgliederversammlung der

Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen

Am 19. Januar 2008 in Berlin

Gesundheit und Gesellschaft – Ausgabe 1/07

TAGUNG

Falscher Zuschnitt der Reformen

Unisono stellten Gesundheitsexperten auf einer deutsch-österreichischen Konferenz fest: Staatliche Eingriffe in die gesetzliche Krankenversicherung sind noch längst kein Garant für mehr Effizienz im Medizinbetrieb. Von Jürgen Becker

Ganz im Zeichen eines permanenten Reformprozesses im Gesundheitswesen von Österreich und Deutschland stand eine Expertentagung in Salzburg. Dazu hatten die Österreichische Gesellschaft für Medizinrecht (ÖGMR) und die deutsche Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG) eingeladen. Bei allen Unterschieden in der medizinischen Versorgung haben nach Ansicht von ÖGMR-Präsident Professor Alfred Radner beide Länder dasselbe Problem: Nur kurzfristig sei es gelungen, die Lücke zwischen Ausgaben und Einnahmen der Krankenkassen zu schließen.

Wider das Sektorendenken. Gerhard Embacher, Bereichsleiter im Wiener Bundesgesundheitsministerium, stellte die jüngsten österreichischen Reformen vor. Im Kern gehe es dabei um die Überwindung von Sektorengrenzen. Neben einer Reihe inzwischen vollzogener Gesetzesnovellierungen bedarf es dazu noch zwei komplett neuer Regelwerke zur Qualität medizinischer Leistungen und zum Einsatz modernster Informationstechnologien. Zudem werde ein Staatsvertrag zwischen Wien und den Bundesländern vorbereitet, der die Überwindung der Sektorengrenzen in der ambulanten und stationären Versorgung regeln soll. Inzwischen stelle die mit Vertretern aller Akteure und des Staates besetzte „Bundesgesundheitskommission“ die Weichen. Auf Länderebene agiere eine „Gesundheitsplattform“, die nach den Wiener Vorgaben ein „Budget“ für die jeweilige Region erstelle. Hier entstehe ein hoher Koordinierungsbedarf.

Dr. Hans Popper. Direktor der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse (OÖGK), hielt den Politikern seines Landes vor, die selbstverwalteten Gebietskrankenkassen, in etwa vergleichbar mit den deutschen AOKs, ihrer Handlungsmöglichkeiten bei der Angebotsplanung und der Qualitätssicherung teilweise beraubt zu haben. Diverse gesetzgeberische Eingriffe seit dem Jahr 2000 seien widersprüchlich, einseitig und unstrukturiert. Die Krankenversicherung der Arbeitnehmer stehe heute finanziell schlechter dar als noch vor sechs Jahren.

Für die Ärzteschaft der Alpenrepublik machte Dr. Reiner Brettenthaler, Präsident der Österreichischen Ärztekammer, deutlich, dass sich die Mediziner nicht prinzipiell Reformen verschließen. Doch das niederländische Modell könne kein Vorbild sein. Eine ausschließlich an Kliniken angesiedelte fachärztliche Versorgung komme nicht in Betracht. Zugleich wandte sich der Allgemeinmediziner gegen die Illusion, im Gesundheitswesen sei alles planbar.

Falsche Richtung eingeschlagen. Von deutscher Seite gab es vor allem Kritik an den Koalitionsplänen für die Gesundheitsreform. Nach Ansicht von Professor Eberhard Wille, GRPG-Vizepräsident und Vorsitzender des Gesundheits-Sachverständigenrates, wären Union und SPD besser beraten gewesen, wenn sie sich auf eine „Politik der kleinen Schritte“ verständigt hätten. Die nun geplanten „großen Schritte“ gingen in die völlig falsche Richtung. Seine Prognose: Schon in zwei Jahren werde über die nächste Reform debattiert. Wolfgang Schmeinck, Chef des BKK-Bundesverbandes, warf der Regierung Etikettenschwindel vor. Das Gesetz zerstöre den Krankenkassen-Wettbewerb und entmachte zugleich die Selbstverwaltung im Gemeinsamen Bundesausschuss.

Dagegen verteidigte Ulrich Dietz, Referatsleiter im deutschen Bundesgesundheitsministerium, die Reform. Der neue Kassen-Dachverband werde auch nicht stärker vom Staat kontrolliert als die bisherigen Spitzenorganisationen der Kassenarten. Den bisherigen Gemeinsamen Bundesausschuss bezeichnete er als „Feierabendveranstaltung“. Dieser werde durch hauptamtliche Mitglieder handlungsfähiger.
Ärzte Zeitung – 18. Januar 2007

Verbraucherschützer sorgen sich um chronisch Kranke

Experten klären Versicherte über Auswirkungen der geplanten Reform auf / Einzelverträge können Wahlfreiheit der Patienten einschränken

DÜSSELDORF (iss). Anders als bei der Gesundheitsreform des Jahres 2004 werden die Versicherten beim voraussichtlichen Inkrafttreten des Wettbewerbs-Stärkungsgesetzes am 1. April dieses Jahres keine großen Veränderungen spüren.

Vom 1. Januar 2004 an waren die Versicherten mit der Praxisgebühr und erhöhten Zuzahlungen konfrontiert (wir berichteten). „In diesem Jahr werden viele überrascht sein, wenn sie merken, dass sie nichts merken“, sagte Dr. Stefan Etgeton, Referent für Gesundheit beim Verbraucherzentrale Bundesverband, auf dem Wissenschaftlichen Symposium der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen in Düsseldorf. Entwarnung bedeute das für Patienten aber nicht, betonte Etgeton. „Die Auswirkungen sind eher langfristig und werden auch eher kleine Gruppen betreffen.“

Sorgen machen dem Verbraucherschützer die Änderungen, die auf chronisch Kranke zukommen könnten. „Für sie wird die Wahlfreiheit bei Ärzten und Krankenkassen eingeschränkt", erwartet er. Die Begründung: Wenn zunehmend Einzelverträge das Bild bestimmen, müssen Kranke genau prüfen, welche Ärzte und welche Krankenkassen für ihren Versorgungsnotwendigkeiten entsprechende Verträge abgeschlossen haben.

Angesichts des verschärften wirtschaftlichen Drucks durch die drohende Zusatzprämie hätten Kassen kein Interesse mehr daran, gesonderte Vereinbarungen für die Behandlung einer teuren Patientengruppe zu treffen, fürchtet Etgeton.

Das bestätigte Professor Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender der DAK. „Die Zusatzprämie schafft Probleme für Kassen mit einer ungünstigen Versichertenstruktur.“ Er warnte davor, dass mit der Gesundheitsreform die Orientierung an Qualität und Effizienz zulasten des reinen Preisdenkens verloren geht. „Die Prämie ist ein grob wettbewerbsverzerrendes Element“, sagte Rebscher.

Es sei ein Pluspunkt der Reform, dass der Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung im Wesentlichen erhalten bleibe, so Verbrauchervertreter Etgeton. „Es ist aber zu befürchten, dass die Praxis der Leistungsbewilligung bei den Kassen wesentlich restriktiver wird.“ Skeptisch sieht er auch die geplante Leistungseinschränkung bei Behandlungsnotwendigkeiten, die nicht primär medizinisch begründet sind, wie etwa bei den Folgen von Piercing oder Tätowierungen. „Das öffnet das Tor für weitere Schuldtatbestände im Gesundheitswesen“, warnte er.

Ihn beunruhige am meisten, dass im Gesundheitswesen eine „Warenkorbideologie“ einziehe und es zu einer Konfektionierung der Medizin komme, sagte der Präsident der Bundesärztekammer Professor Jörg-Dietrich Hoppe. „Arzt und Patient sind nicht mehr im Stadium der Therapiefreiheit, sondern werden reduziert auf vorgegebene Warenkörbe für bestimmte definierte Krankheiten“, so Hoppe.
Medical Tribune - 19. Januar 2007

Wettbewerb im Namen, staatliche Regulierung im Gepäck

Keine Freude über Reform-Kompromiss

DÜSSELDORF – Der geballte Widerstand der Berufsorganisationen im Gesundheitswesen gegen die Gesundheitsreform hat nicht den von ihnen geforderten Neuanfang gebracht. Ernüchtert zeigten sich Ärzte- und Kassenvertreter auf einer Veranstaltung der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG) zum GKV-WSG in Düsseldorf.

Wie ein Vertreter der Opposition äußerte sich in Düsseldorf der SPD-Bundestagsabgeordnete Eike Hovermann. „Ich freue mich nicht über das Gesetz und werde ihm auch nicht zustimmen“, erklärte er am Morgen nach der nächtlichen Kompromissfindung der CDU/CSU/SPD-Gesundheitspolitiker. Er kritisierte, dass der Staat immer mehr Details regele, und sagte weitere Maßnahmen für 2007 und 2008 im Viertel- bis Halbjahrestakt voraus: „Das wird weder mit Planungssicherheit noch mit mehr Wettbewerb etwas zu tun haben, sondern mit Angst.“ Schließlich stünden 2008 drei Landtagswahlen und 2009 die Bundestagswahl an – und diese Wahlen würden auch mit der Gesundheitsreform in Verbindung gebracht werden. Nach Darstellung der GKV-Spitzenverbände verschärft die Gesundheitsreform die Finanzprobleme der Kassen dermaßen, dass der Beitragssatz bis zum Jahre 2009 auf 15,3 % steigen wird. Weder der geplante Morbi-Risikostrukturausgleich noch der GKV-Einheitsbeitragssatz sorgten für mehr Wettbewerb, monierte Hovermann.

Enttäuscht, dass es nur zu Detailänderungen am Gesetz, nicht aber zu einem Neuanfang kommen wird, zeigte sich am Rande der GRPG-Tagung die Präsidentin der Landesärztekammer Hessen, Dr. Ursula Stüwe. In ihren Augen entwickelt sich das deutsche Gesundheitswesen damit in Richtung Staatsmedizin – wobei „staatliche Gesundheitssysteme gut für die Ärzte, aber schlecht für die Patienten sind“.

Dass der gemeinsame Widerstand der Akteure im Gesundheitswesen keine gravierende Nachbesserung der Reform gebracht habe, könne „man so sehen“, meinte Gerhard Schulte, Vorstandsvorsitzender des BKK-Landesverbandes Bayern, im Gespräch mit MT. Dagegen betonte Dr. Klaus-Theo Schröder, Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, dass die Koalition sehr wohl auf Kritik im Anhörungsverfahren und Änderungsvorschläge des Bundesrates reagiert habe.

Dr. Schröder bekräftigte, dass die Entschuldungsregelungen für die GKV, so wie sie mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz verabschiedet wurden, gültig bleiben: Grundsätzlich soll jede Kasse dieses Jahr schuldenfrei werden, in Ausnahmefällen läuft die Frist noch 2008. Eine „Übergangszeit“ soll es laut Dr. Schröder für Pensionslasten geben, für die bei Anwendung des Insolvenzrechts Rückstellungen zu bilden wären; die anderen Krankenkassen würden mit diesem Problem des AOK-Systems aber nicht belastet.

Neu: Kartellrecht fürs Gesundheitswesen

Der Mannheimer Volkswirt Professor Dr. Eberhard Wille unterstrich, dass die erweitere Finanzkraftumverteilung zwischen den Kassen durch den Gesundheitsfonds Zahler-Länder wie Bayern, Baden-Württemberg und Hessen weit weniger belasten wird, als laut diskutiert wurde. Eine Konvergenzklausel, die eine maximale Zusatzbelastung von 100 Mio. Euro pro Land vorsehe, sei überflüssig. Prof. Wille schätzt die „realistische“ Belastungsgrenze für Bayern auf höchstens 40 Mio. Euro im Jahr. Schließlich würden schon heute 92 % der GKV-Lasten im Risikostrukturausgleich umverteilt, ab 2009 kämen noch Satzungsleistungen und Verwaltung hinzu.

Dr. Schröder kündigte an, dass das Diskriminierungs- und Missbrauchsverbot des Wettbewerbsrechts (§§ 19, 20, 21 GWB) auf die Einzelvertragsbeziehungen der Krankenkassen Anwendung finden soll. Bedeutung könnte dies z. B. bei der Fusion von Krankenkassen oder auch bei der Ausschreibung von Arzneimittelrabattverträgen durch marktstarke Kassen erlangen, ergänzte BKK-Chef Schulte.

Dabei soll laut Dr. Schröder die juristische Klärung von Streitfragen bei den Sozialgerichten erfolgen. Der Vorstandschef des Bayerischen Hausärzteverbandes (BHÄV), Dr. Wolfgang Hoppenthaller, warnt bereits davor, das Kartellrecht könnte auf die Berufsverbände angewendet werden, „um sie ihrer gewerkschaftsähnlichen Funktion zu berauben und die Ärzteschaft in Ketten zu legen“. So sieht § 21 GWB u. a. ein Boykottverbot vor – was auch der Waffe des DMP-Boykotts zur Durchsetzung von Vertragswünschen mit Kassen die Spitze nehmen könnte.

Wie die Bundesgesundheitsministerin stellte auch ihr Staatssekretär als wesentliche Verbesserung heraus: „Es wird in Zukunft eine Krankenversicherungspflicht geben.“ Der PKV-Verband hält an seiner Kritik fest, dass der Basistarif und die Portabilität von Alterungsrückstellungen „zu teils deutlichen Beitragssteigerungen in der PKV“ führen werden, „ohne ein einziges Problem des Gesundheitswesens zu lösen“. REI
Arzneimittel Zeitung – 25. Januar 2007

Wissenschaftspreis der GRPG

MÜNCHEN (sto). Der 11. Wissenschaftspreis der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG) wurde bei der Mitgliederversammlung der GRPG an Dr. Oliver Pramann (im Foto rechts) vom Zentrum für Medizinrecht und Bioethik der Universität Göttingen für seine Arbeit über Publikationsklauseln in Forschungsverträgen und Forschungsprotokollen klinischer Studien vergeben.

Der GRPG-Preis, den GRPG-Präsident Professor Alexander Ehlers überreichte, ist mit 5000 Euro dotiert und wurde in diesem Jahr vom Unternehmen Janssen-Cilag gestiftet. Die GRPG fördert den interdisziplinären Austausch u. a. im Bereich der Gesundheits- und Sozialpolitik.
Rheinisches Ärzteblatt – Februar 2007

„Das Neue ist, dass alle dagegen sind”

Experten und Politiker übten bei einem Symposium in Düsseldorf massive Kritik am geplanten Reformgesetz

von Jürgen Brenn

Mit den Worten: „Es war nicht einfach, Abgeordnete zu finden, die den Gesetzentwurf mit Begeisterung vertreten“, eröffnete Gerhard Schulte, Vorstandsvorsitzender des BKK Landesverbandes Bayern, kürzlich das wissenschaftliche Symposium „Gesundheitsreform ante Portas: Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“ in Düsseldorf. Der Kongress der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen e. V. (GRPG) fand einen Tag nach einem nächtlichen Verhandlungsmarathon der Koalitionäre in Berlin statt. Neben Bundestagsabgeordneten von SPD und FDP kritisierten Experten des Gesundheitswesens verschiedene Aspekte des Gesetzentwurfs.

PKV blutet aus

Professor Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer und der Ärztekammer Nordrhein, machte die Folgen für die Ärzteschaft und die Versorgungslandschaft in Deutschland deutlich. Er warnte vor einer „GKVisierung“ der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Einführung eines Basistarifes in der PKV, in den auch Versicherte aus dem Normaltarif wechseln können, berge die Gefahr, dass das System ausblute, so Hoppe.

Dr. Frank Schulze Ehring vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V. schätzt, dass die Subventionierung des Basistarifs durch die Normalversicherten zu einer Beitragssteigerung von bis zu 28 Prozent führen könnte. Zu dem Kostenanstieg führe auch der Kontrahierungszwang und die Beitragslimitierung für den Basistarif. Der Basistarif ist „defizitär konstruiert“, so Schulze Ehring.

Unzuverlässigkeit der Politik

Was eine destabilisierte PKV für die Versorgungslandschaft bedeuten würde, führte Hoppe den rund 140 Teilnehmern klar vor Augen: Durch einen möglichen Wegfall der PKV bricht auch die Quersubvention in den Praxen und Krankenhäusern weg. „Es fehlt plötzlich viel Geld“, sagte Hoppe. So werde das Leistungsangebot vor allem in ländlichen Gegenden ausgedünnt.

Neben den Arztpraxen sehen sich auch die Krankenhäuser durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in ihrer Existenz bedroht. „Uns ärgert die Unzuverlässigkeit der Politik“, sagte der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum. Nachdem sich die Krankenhäuser auf die Finanzierung über diagnosebezogene Fallpauschalen (DRGs) eingestellt hatten, greife die Politik mit der Notabgabe nun erneut in die Finanzierung ein. Grundsätzlich kritisierte Baum die ordnungspolitische Ausrichtung des GKV-WSG, die zu einer Zentralisierung des Systems führe.

So sahen es auch andere Podiumsteilnehmer. Der SPD-Bundestagsabgeordnete Eike Maria Hovermann sagte offen: „Ich werde dem Gesetz nicht zustimmen.“ Seine Kritik entzündet sich vor allem an der vorgesehenen Entschuldung der gesetzlichen Krankenkassen und dem geplanten Fonds, der diejenigen Kassen benachteilige, die bisher solide gewirtschaftet haben. Sie müssten nun für die Schulden anderer Kassen geradestehen, so Hovermann. „Das hat mit Wettbewerb nichts zu tun“, so der Abgeordnete, der Mitglied des Gesundheitsausschusses ist. Er forderte die Bundesregierung auf, den Gesetzentwurf zurückzuziehen: „Es wäre mutig von der Politik zu sagen, wir fangen noch einmal neu an.“

Professionalisierung der GKV-Spitze

Davon wollte allerdings der Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Dr. Klaus Theo Schröder, nichts wissen. Er verteidigte den Gesetzentwurf und die nachts zuvor gefundene Kompromisslinie. Schröder sieht durch das GKV-WSG die Patientenversorgung verbessert, da zum Beispiel palliativmedizinische Leistungen zu Pflichtleistungen der Krankenkassen werden. Den Vorwurf, das Gesetz führe zur Verstaatlichung der Krankenkassen, wies er von sich. Es gehe nicht um Verstaatlichung, sondern um die „Professionalisierung der Aufgaben“, so Schröder. Mit Formulierungen wie „man muss sehen“ oder „in einigen Jahren“ machte der Staatssekretär indirekt deutlich, dass die Auswirkungen des Gesetzes auch im Bundesgesundheitsministerium nicht klar abgeschätzt werden können.

Ob viele Jahre bis zur nächsten Reform vergehen, ist fraglich. Die Frequenz von Reformgesetzen im Gesundheitswesen ist hoch. Darauf machte der FDP-Bundestagsabgeordnete und Arzt Dr. Konrad Schily aufmerksam. Das Neue an dem vorliegenden Gesetz sei, „dass wirklich alle dagegen sind“.
Ärzte Zeitung – 10. Juli 2007

Kartellwächter nehmen Kliniken und Kassen ins Visier

Bundeskartellamt und Sozialrichter streiten um Anwendung des Wettbewerbsrechts in der GKV / „Bedeutung der Fusionskontrolle wird steigen“

BONN (ric). Mehr Wettbewerb ist im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gewünscht - doch was bedeutet Wettbewerb in einem staatlich regulierten Gesundheitswesen. Wer hat die Kontrolle - Sozialgerichte oder Kartellbehörden?

An dieser Frage schieden sich die Geister beim Symposium „Wettbewerbsrecht und Sozialgerichtsbarkeit“ der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen in Bonn. Im Zentrum des Schlagabtausches von Juristen und Ökonomen stand der Paragraf 69 SGB V, der die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt. Darin findet sich der Hinweis, dass die Paragrafen 19 bis 21 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) auch in bestimmten Bereichen der GKV gelten. Die beiden Bestimmungen im GWB verbieten den Missbrauch einer marktbeherrschenden Stellung sowie sonstiges wettbewerbsbeschränkendes Verhalten. Allerdings gilt dies nicht bei Verträgen, „zu deren Abschluss die Krankenkassen (...) gesetzlich verpflichtet sind“.

Dem Juristen und ehemaligen Sozialrichter Professor Günter Schneider, Mitglied des Sächsischen Landtages, geht dieser Verweis nicht weit genug: „Ich halte die Regelung für verfehlt, da das Wettbewerbsrecht nur eingeschränkt gelten soll.“ Auch der Bayreuther Ökonom Professor Peter Oberender sprach sich angesichts der Zunahme wettbewerblicher Elemente in der GKV - Beispiel Wahltarife - dafür aus, Wettbewerbsrecht anzuwenden. Noch deutlicher wurde Franz Heistermann, Direktor beim Bundeskartellamt: „Es gibt viele Argumente für einen Eingriff der Kartellwächter in der GKV.“ Vor allem der Klinikmarkt sei „ökonomisch sehr relevant“ und sollte wettbewerblich geregelt werden. Heistermann bekräftigte die Zuständigkeit des Bundeskartellamtes bei der Fusionskontrolle - was private Klinikbetreiber nicht erfreuen wird.

So hatten die Kartellwächter im März 2005 dem privaten Klinikkonzern Rhön die Übernahme der Kreiskrankenhäuser Rhön-Grabfeld in Bad Neustadt und Mellrichstadt Rhön untersagt. „Ich denke, dass Fusionskontrollen noch an Bedeutung gewinnen werden,“ so Heistermann. Und dies auch bei den Krankenkassen: „Die Zahl der Kassen soll von 250 auf 50 reduziert werden. Auch hier halte ich eine Fusionskontrolle durch uns für zulässig - auch wenn der Europäische Gerichtshof der Ansicht ist, dass Krankenkassen keine Unternehmen sind.“

Dies sah Dr. Ernst Hauck, Richter am Bundessozialgericht, anders. Die Anwendung von Wettbewerbsrecht in der GKV lehnt er ab.
Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid) – 14. November 2007

Lebensqualität oft vernachlässigt

Es mangelt an standardisierten Meßverfahren

(gid) Eine Tagung der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen befaßte sich am 8. November 2007 im Berliner Reichstagsgebäude mit Fragen der Lebensqualität und des Patientennutzens. Zu diesem Anlaß hielt - stellvertretend für seinen Chef Professor Peter Sawicki - Stefan Lange vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) einen Vortrag zum Thema „Surrogate und patientenrelevante Endpunkte“.

Lange führte aus, daß die Bewertung der Lebensqualität so große Probleme aufwerfe, daß diese sehr oft in den Hintergrund gerate. Wichtig sei es aber insbesondere bei neuen Therapiemethoden, diese daraufhin zu überprüfen, ob sie die Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität), die Krankheitswahrscheinlichkeit (Morbidität) und die Lebensqualität positiv - also im Sinne der gewünschten Ziele - beeinflußten. Surrogate, also Ersatzparameter - Befunde, die als Ersatz für vorhersagbaren klinischen Nutzen dienen - reichten zur Beurteilung nicht aus, weil es bei Studien immer wieder vorgekommen sei, daß die positive Beeinflussung von Ersatzparametern nicht auch zu einer Verbesserung von Mortalität, Morbidität und Lebensqualität geführt habe.

Nutzen sei eine Resultante der Minderung subjektiv empfundenen Problemdrucks. Dies könne nur der Patient selbst beurteilen. Ärzten und Gesundheitsfachberufen obliege es, den Nutzen nach objektiv meßbaren Zielen der Therapie im Sinne einer Verbesserung der Morbidität und Mortalität zu beurteilen. Letztere muß nach Lange durchgängiger Kausalitätskritik genügen.

In diesem Sinne definierte er medizinischen Nutzen als die medizinische, positive, kausale Folge (Effekt) einer Maßnahme. Hierbei könne man nach dem Nettoprinzip bilanzieren, indem man von dem erwünschten Nutzen den nicht erwünschten Schaden einer Maßnahme abziehe. Man könne sich aber auch mit dem Bruttoprinzip befassen und nur den gewünschten Therapieeffekt berücksichtigen. Wichtig sei allerdings, bei dem Vergleich und der Bewertung unterschiedlicher Therapieansätze nicht zwischen dem Netto- und dem Bruttoprinzip hin- und herzuwechseln.

Patientenbezogene Endpunkte seien dadurch bestimmt, wie Patienten sich unter der Therapie fühlten, wie sie funktionierten und wie sie überlebten. Eine Erhöhung der Lebensqualität stehe im Vordergrund, wenn es medizinisch nicht mehr möglich sei, eine Krankheit zu heilen. Dann sei immer die Frage der Lebensqualität für den Rest der Lebenszeit in den Vordergrund zu stellen. Lange führte aus, daß er 14 Instrumente zur Messung von Lebensqualität bei einem Krankheitsbild mit 54 Skalen aus der Literatur entnommen habe. Nichts von alledem sei untereinander vergleichbar.

Die Pathophysiologie sei oft verräterisch. Die Risikofaktorentheorie sei lückenhaft. Theoretisch gelte, daß ein erhöhtes HDL-Cholesterin und ein niedriges LDL-Cholesterin vor einem Herzinfarkt schützten, gleichwohl seien diese Risikofaktoren Surrogate. In Studien seien Therapieansätze gescheitert, bei denen eine Erhöhung des HDL und eine Senkung des LDL mit einer niedrigeren Mortalität einhergegangen seien.

In der Diskussion hatte sich Lange mit mehreren Beiträgen auseinanderzusetzen, die auf einen logischen Bruch zwischen rigid interpretierter evidenz-basierter Medizin und dem eigentlichen Ziel der Medizin hinwiesen. Medizin habe nicht den Sinn - so mehrere Diskussionsteilnehmer -, evidenzbasierte Parameter zur Norm zurückzuführen, sondern den Menschen die Krankheitslast zu erleichtern. Wenn Letzteres aus Mangel an wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht hinreichend objektivierbar sei, dann sei dies bedauerlich, aber zu respektieren. Keinesfalls dürfe man Ziele der evidenzbasierten Medizin vom Patientennutzen trennen. Dies geschehe aber oft, wenn man einseitig Parameter betrachte, die gut objektivierbar und reproduzierbar seien, während man den subjektiven Patientennutzen vernachlässige, weil er schwerer, im Zweifel nur in umfangreichen Fragebogenaktionen, zu messen sei.

Die Onkologin Elfriede Greimel, Universität Graz, setzte sich mit den Argumenten von Lange differenziert an Hand von selbst durchgeführten Befragungsaktionen auseinander. Frau Greimel führte, wie zuvor schon Lange, aus, daß die Lebensqualität als Therapieziel umso wichtiger werde, je weniger eine Erkrankung heilbar sei. Sie erläuterte den EORTC-Fragebogen zur Lebensqualität in der Onkologie und schilderte den Vergleich zweier Zytostatika-Behandlungsschemata, die zu einer identischen Überlebenszeit führten, die sich aber in Bezug auf die Lebensqualität unterschieden.

Bei der Beurteilung der Lebensqualität komme es zu erheblichen Unterschieden zwischen Patienten und Ärzten. Beispielsweise kümmere die Übelkeit nach der Behandlung mit Zytostatika die Ärzte nicht so sehr wie Blutbildveränderungen. Demgegenüber seien die Patienten viel mehr daran interessiert, die Übelkeit loszuwerden, während sie sich um die Blutbildveränderungen weniger Sorgen machen.

Ärzte - insbesondere jüngere, anders als ältere - unterschätzten für gewöhnlich die Schmerzen der Patienten. Auch gebe es bei der Einschätzung von Schmerzen erhebliche Unterschiede bei Männern und Frauen, bei letzteren würden sie häufiger und stärker unterschätzt als bei Männern. Die Symptome einer Neuropathie würden von Patienten sechs Wochen eher wahrgenommen, als diese Krankheit von Ärzten diagnostiziert werde - letzteres auch dann, wenn die Patienten kontinuierlich ärztlich beobachtet würden.

Fazit: Insbesondere bei Erkrankungen, die schicksalhaft die Lebenszeit begrenzen, ist es bisher offensichtlich nicht gelungen, einen verbindlichen Standard für den Patientennutzen zu finden. Die „qualitätsadjustierte Lebenszeit“ ist wohl eher nur ein ökonomisches Vergleichsmaß, das für medizinische Zwecke zur Nutzenbeurteilung nicht ausreicht.

Ganz offensichtlich befindet sich das IQWiG bezüglich der Bewertung der Lebensqualität derzeit in einer Lernphase. Es bleibt zu hoffen, daß diese Fortschritte macht, damit nicht über eine „Vierte Hürde“ Nutzenzuwachs für Patientinnen und Patienten verzögert oder behindert wird - nur weil ausreichend standardisierbare Meßverfahren nicht verfügbar sind.