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Der 9. Wissenschaftspreis der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG) wurde bei der Mitgliederversammlung der GRPG am 14. Januar 2005 in Potsdam an Herrn Dr. Dr. Adem Koyuncu für seine Dissertation "Das Haftungsdreieck Pharmaunternehmen - Arzt - Patient, Verschulden und Mitverschulden bei der Haftung für Arzneimittelschäden" und an Herrn Dr. Jonas Schreyögg für seine Dissertation " Medical Savings Accounts - eine ökonomische Analyse von Gesundheitssparkonten unter besonderer Berücksichtigung des Gesundheitssystems von Singapur" übergeben. Der Wissenschaftspreis der GRPG ist mit 5.000 EUR dotiert und wurde von Lilly Deutschland GmbH und MSD Sharp & Dohme GmbH gesponsert. Die GRPG hat sich die Förderung des interdisziplinären Austausches und der wissenschaftlichen Auseinandersetzung auf den verschiedenen Gebieten des Gesundheits- und Sozialrechtes aber auch im Bereich der Gesundheits- und Sozialpolitik zum Ziel gesetzt. Dr. Dr. Adem Koyuncu Die Arbeit befasst sich mit der Haftung für Arzneimittelschäden. Die haftungsrechtliche Relevanz dieser größten Gruppe unter den Medizinschäden ist in den letzten Jahren wegen einschlägiger Gesetzesänderungen und auch spektakulärer Arzneimittelrückrufe (z.B. Vioxx®, Lipobay®) weiter gestiegen. Pharmaunternehmen, Ärzte und Patienten sind die Hauptakteure der Haftung für Arzneimittelschäden und die Protagonisten dieser Dissertation. Auch Nebenakteure (Apotheker, BfArM, Krankenhäuser, Krankenkassen, Gemeinsamer Bundesausschuss, Patientenbeauftragte und Patientenvertreter) werden in die Untersuchung einbezogen. Die Arbeit stellt die Rollen, Pflichten und Verantwortlichkeiten dieser Akteure im Komplex der Haftung für Arzneimittelschäden dar. Ihr besonderes Augenmerk liegt auf dem Mitverschulden des Patienten gem. § 254 BGB. Dieses hat in der Rechtsprechung bisher eine untergeordnete Rolle gespielt. Häufig wird die strukturelle Unterlegenheit des Patienten im Verhältnis zu Arzt und Pharmaunternehmen viel zu pauschal als Argument dafür herangezogen, dass den Patienten die haftungsrechtliche Inanspruchnahme über das Institut des Mitverschuldens nicht treffen dürfe. Gute Gründe sprechen demgegenüber dafür, den Patienten im Hinblick auf seine eigenen höchstrangigen Rechtsgüter stärker in die Pflicht zu nehmen. Für die Arzneitherapie kommt als Besonderheit hinzu, dass seine Mitwirkung (Compliance) hier in erheblich größerem Maße erforderlich ist. Viele Arzneimittelschäden sind Folge von Non-Compliance. Die haftungsrechtliche Verantwortungssphäre des Patienten gilt es somit durch mitverschuldensrelevante Obliegenheiten zu konkretisieren, wobei die schon etablierten Pflichtenprogramme des Arztes und des Pharmaunternehmens zu berücksichtigen sind. Daher wird die Haftung von Pharmaunternehmen (als Oberbegriff für Arzneimittelhersteller und pharmazeutische Unternehmer) mit den verschiedenen Haftungstatbeständen (§ 84 AMG, Produkthaftungs- und Gentechnikgesetz, § 823 Abs. 1 und Abs. 2 BGB) und ihren (für die Patienten günstigen) letzten Novellierungen dargestellt. Danach wird die Haftung des Arztes untersucht. Die Grundlagen der Arzthaftung, Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler und Dokumentationsfehler des Arztes werden aufgezeigt. Die Pflichten des Arztes werden von denen des Pharmaunternehmens abgegrenzt, wobei auch Überschneidungen und „Arbeitsteilungen“ deutlich werden. Sodann geht es um die Bestimmung der mitverschuldensrelevanten Patientenobliegenheiten. Hierzu wird zwischen den verschiedenen Stadien der Arzneitherapie unterschieden, nämlich der Situation, in der sich der Patient beim Arzt befindet, die Situation während der Arzneimitteleinnahme außerhalb der Arztpraxis sowie die Situation nach Auftreten eines Schadens. Jeweils getrennt werden für diese Situationen einzelne Obliegenheiten herausgearbeitet. Diese korrespondieren teilweise mit den Pflichten von Pharmaunternehmen und Arzt und bilden ein System aufeinander abgestimmter Verhaltensgebote, die vor, während und nach der Arzneitherapie sowie nach Auftreten eines Arzneimittelschadens zu beachten sind. Mehrere dieser Obliegenheiten sind über die Arzneitherapie hinaus auch bei anderen Behandlungsformen anwendbar, so dass ihre Verletzung auch dort ein Mitverschulden begründen kann. Der Beweis ist der Preis, für den die Rechte vor Gericht zu haben sind. Deshalb widmet sich der prozessrechtliche Teil der Arbeit der Frage, wie die Obliegenheits- bzw. Pflichtverletzungen der Akteure bewiesen werden können. Im Ergebnis stehen sowohl dem Arzt als auch dem Pharmaunternehmen effektive Möglichkeiten zum Beweis eines Patientenmitverschuldens zur Verfügung. Aufgezeigt werden auch die Beweismöglichkeiten des Patienten im Prozess gegen Pharmaunternehmen und Ärzte. Die Mitverschuldenstatbestände sind bei kritischer Gesamtbetrachtung als angemessen anzusehen. Die Untersuchung greift im Übrigen auch die Gesundheitsreform 2004 auf. Den Patientenrechten droht in Zukunft wohl mehr Ungemach durch den Kostendruck im Gesundheitswesen. Abschließend zeigt der Autor rechtliche Befriedungsmöglichkeiten für die Fälle eines etwaigen Patientenmitverschuldens, das zu dem Verschulden des Arztes und/oder Pharmaunternehmens hinzutritt, auf. Die Untersuchung des Haftungsdreiecks Pharmaunternehmen - Arzt - Patient versteht sich als ein Beitrag zu dem angemessenen Schadens- und Interessenausgleich in Fällen von Arzneimittelschäden. Durch den raschen und interessengerechten Schadensausgleich ist allen Beteiligten gedient.
Dr. Jonas Schreyögg
Medical Savings Accounts
Herr Präsident, meine sehr verehrten Damen und Herren, Ich bedanke mich bei der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen, die ja einen hervorragenden Namen in Deutschland hat, für die Verleihung dieses Preises. Auch möchte ich den Jurymitgliedern für ihre Mühen bei der Durchsicht der Arbeiten danken. Ich fühle mich sehr geehrt und möchte noch einmal die Quintessenz meiner Überlegungen darstellen. Angesichts ständig steigender Beiträge wird zunehmend deutlich, dass das deutsche System zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen strukturelle Schwächen aufweist. Es gilt daher, das existierende Finanzierungsmodell auf den Prüfstand zu stellen und nach innovativen Lösungsalternativen auch in anderen Ländern der Welt zu suchen. Wir Deutschen schauen jedoch immer noch viel zu selten in das Ausland, wo es mitunter sehr erfolgreiche gesundheitspolitische Innovationen gibt – und mit Ausland sind nicht unbedingt nur die USA gemeint. Werfen wir einen Blick nach Asien: Viele Gesundheitssysteme Asiens wie z.B. Japan, Korea und Taiwan wurden in Anlehnung an das deutsche Bismarcksystem entwickelt. Diese Länder haben mittlerweile aber auch ähnliche Probleme, wie wir hier in Deutschland. Sie werden massiv mit steigenden Gesundheitsausgaben bzw. Beitragssätzen konfrontiert und üben sich in kurzfristigem Interventionismus ohne Nachhaltigkeit. Singapur hat hingegen einen anderen Weg eingeschlagen. Es hat ein einzigartiges System zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen entwickelt, das auf der Annahme basiert, dass herkömmliche Sozialversicherungssysteme zu einer ineffizienten Allokation von Ressourcen führen. Seit seiner Einführung genau vor 20 Jahren konnten die Gesundheitsausgaben, bei sehr hohen Qualitätsstandards, mit derzeit ca. 3.5% des BIP auf relativ niedrigem Niveau gehalten werden. Die Gesundheitsausgabenquote Japans, Koreas und Taiwans nähert sich hingegen zunehmend der europäischer Staaten an. Zugleich ist der gesundheitliche Zustand der Bevölkerung Singapurs tendenziell eher besser als in anderen Industrieländern. Es existiert zwar eine Sozialversicherung mit Kontrahierungszwang ähnlich wie in Deutschland. Diese finanziert jedoch nur ambulante Leistungen chronisch Erkrankter und stationäre Leistungen, die mit besonders hohen Ausgaben verbunden sind. Den eigentlichen Kern des Systems bildet jedoch das Teilsystem der Medical Savings Accounts, das sich Medisave nennt. Im Rahmen dieses Teilssystems findet kein Risikopooling statt, das heißt, die Individuen zahlen nicht in einen gemeinsamen Pool ein, aus dem jeder im Falle von Krankheit die Leistungsausgaben erstattet bekommt, sondern jeder spart individuell. Die angesparten Beträge auf diesem Konto werden durch den Staat am Kapitalmarkt angelegt und verzinst. Im Falle von Krankheit kann der einzelne dann für sich und seine Familie die Behandlungskosten durch die Ersparnisse auf seinem Medical Savings Account begleichen. Ausgangspunkt des ersten Teils der Analyse ist zunächst die Frage, inwieweit das Teilsystem der Medical Savings Accounts zu einer Verringerung des moralischen Risikos beiträgt und folglich die allokative Effizienz erhöht. Es werden diverse Anhaltspunkte herausgearbeitet die belegen, dass die hohe Eigenverantwortung im Rahmen dieses Systems offensichtlich zu einer erhöhten Patientensouveränität führt, die sich in verschiedenen Verhaltensweisen manifestiert und außerdem Implikationen für das Verhalten der Leistungserbringer hat. Die gestiegene Patientensouveränität bewirkt demnach eine potentielle Verringerung des Risikos eines Ex-post-Moral-Hazard. Zugleich gehen von diesem System auch verstärkte Anreize zu Prävention und folglich zu einer Vermeidung eines Ex-ante-Moral-Hazard aus. Darüber hinaus ist Singapur mit der Konzeption der Medical Savings Accounts bisher das einzige Land der Welt, das ein kapitalgedecktes Verfahren als obligatorischen Bestandteil zur Finanzierung des Gesundheitssystems einsetzt. Im zweiten Teil der Untersuchung wird deshalb am Beispiel Singapurs der These nachgegangen, dass ein kapitalgedecktes Verfahren zukünftigen Herausforderungen der demografischen Entwicklung besser gerecht werden könnte und zugleich die Allokationseffizienz verbessert. Im Verlauf der Untersuchung kann diese These auf quantitativer Basis bestätigt werden. Im Vergleich zum Umlageverfahren zeigt sich unter anderem, dass eine höhere Rendite erwirtschaftet wird und die intergenerativen Umverteilungseffekte reduziert werden. Die Analyse wird durch eine gerechtigkeitstheoretische Sichtweise ergänzt. Sie kommt zum Ergebnis, dass die Konzeption der Medical Savings Accounts in seinen Grundzügen nicht nur mit konfuzianischen, sondern durchaus auch mit europäischen Gerechtigkeitsauffassungen kompatibel ist. Trotz der Relevanz der internationalen Perspektive müssen sich mögliche Reformvorschläge auch immer an der politischen Realität orientieren. Die öffentliche Diskussion um die Praxisgebühr hat deutlich gemacht, daß es noch erheblicher Anstrengung bedarf, gesellschaftliche Akzeptanz für mehr Eigenverantwortung im Gesundheitswesen herzustellen. Es erscheint deshalb – auch angesichts der Pfadabhängigkeit vieler einzelner Entscheidungsprozesse des deutschen Gesundheitswesens – nicht realistisch, die vollständige Übertragung eines solchen Systems im Sinne einer radikalen Reform zur postulieren. Einzelne Elemente könnten jedoch durchaus auch kurzfristig in das deutsche Gesundheitssystem integriert werden. Konkret wäre es sinnvoll, einen Selbstbehalt auch für Pflichtversicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung einzuführen, der alle Bürger verpflichtet die ersten 600 Euro an Gesundheitsausgaben eines Jahres aus eigener Tasche zu bezahlen. Dieser Selbstbehalt könnte dann über Gesundheitssparkonten finanziert werden, in die jeder Bürger regelmäßig einzahlt. Es würde somit gewährleistet, dass jeder Bürger zu jeder Zeit über ausreichend Geld verfügt, um Leistungen in Anspruch zu nehmen. Auch der Kapitaldeckungsgedanke des singapurischen Systems könnte durchaus zumindest im Rahmen eines Demographiefonds in der Gesetzlichen Krankenversicherung verwirklicht werden. Das Modell der Gesundheitssparkonten hat eine Vielzahl bestechender Vorzüge. Es kommt deshalb nicht nur in Singapur sondern auch in den USA im Rahmen von Medicare und vielen anderen Ländern zunehmend als Ergänzung zu bestehenden Finanzierungssystemen zum Einsatz. Es ist somit in meinen Augen nur eine Frage der Zeit bis das Modell der Gesundheitssparkonten, das sowohl Eigenverantwortung als auch soziale Ausgewogenheit in sich vereint, auch in Deutschland in die gesundheitspolitische Diskussion Einzug hält. Ich bedanke mich für den großzügigen Preis und hoffe, angespornt durch den Preis, ein wenig zu einem effizienteren und gerechteren Gesundheitswesen in Deutschland beitragen zu können. Vielen Dank. Zu den Preisträgern: Dr. Dr. Adem Koyuncu Herr Dr. jur. Dr. med. Adem Koyuncu wurde 1972 in Duisburg geboren. Er studierte Medizin und Jura an den Universitäten Göttingen, Würzburg und Köln. In Medizin promovierte er im Jahre 2000 an der Universität Würzburg im Fachgebiet Rechtsmedizin (Doktorvater: Prof. Dr. Patzelt). Seine juristische Dissertation zum Thema „Das Haftungsdreieck Pharmaunternehmen - Arzt - Patient“ am Institut für Medizinrecht der Universität Mannheim (Doktorvater: Prof. Dr. Taupitz) schloss er Anfang 2004 mit der Note „summa cum laude“ ab. Beruflich war er als Arzt im Praktikum (AiP) am Max-Planck-Institut für Neurologische Forschung in Köln (1998-1999) und als AiP und Assistenzarzt an der Kölner Universitätsklinik für Neurologie beschäftigt (1999-2000). Nach der Tätigkeit in der Pharmaindustrie als Drug Safety Advisor bei Bayer Vital in Leverkusen (2001-2004) ist er seit Oktober 2004 als Rechtsanwalt in der internationalen Rechtsanwaltssozietät Mayer, Brown, Rowe & Maw in Köln tätig. Veröffentlichungen Monographien
Artikel / Aufsätze
Dr. Jonas Schreyögg: Dr. Jonas Schreyögg wurde am 12.6.1976 in Nürnberg geboren. Von 1996 bis 2000 studierte er Betriebs- und Volkswirtschaftslehre an der Fernuniversität Hagen und der TU Berlin. Nach dem Diplom begann er mit der Promotion am Fachgebiet Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie (Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke) an der TU Berlin, die er Ende des Jahres 2003 mit „summa cum laude“ abschloss. Während dieser Zeit war er Promotionsstipendiat der Studienstiftung des deutschen Volkes und hat mehrmonatige Forschungsaufenthalte in Taiwan und Singapur verbracht, um die dortigen Gesundheitssysteme zu untersuchen. Seit Anfang des Jahres 2004 arbeitet Herr Schreyögg als Wissenschaftlicher Assistent am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen (Prof. Dr. Reinhard Busse) an der TU Berlin und ist zugleich Research Officer des European Observatory on Health Systems and Policies in Brüssel, das sich mit Gesundheitssystemvergleichen beschäftigt. Ausgewählte Publikationen
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